שאלון בדיקת זכאות החזר מס

שכיר/ה יקר/ה
אם בין השנים 2006-2011 היית שכיר או גמלאי וניכו לך מס הכנסה או שהגשת דו"ח למס הכנסה שלא דרך
מומחים להחזרי מס, מלא את השאלון. כל הנתונים שתמלא/י ישארו חסויים ולא יועברו לשום גורם ללא הסכמתך.

סמן/י אם התשובה חיובית לגביך ולגבי בן/בת זוג	בן זוג   בת זוג
האם בין השנים 2011 - 2006 היית שכיר/ה או גימלאי/ת ?
האם ניכו לך מס הכנסה ?
ארועים בעבודה
1. האם בין השנים 2006-2011 לא עבדת חודש אחד לפחות ?
2. האם בין השנים 2006-2011 קיבלת דמי אבטלה ?
3. האם בין השנים 2006-2011 קיבלת פיצויי פרישה או יצאת לפנסיה ?
4. האם בין השנים 2006-2011 היו לך הכנסות ממספר מקורות במקביל ?
ארועים רפואיים
5. האם בין השנים 2006-2011 היה לך ילד/ה לקוי/ת למידה ? (לרבות ADD,ADHD)
6. האם בין השנים 2006-2011 היה לך ילד/ה שסבל/ה מקשיי התפתחות ,מפגר, משותק,עוור או      חולה מחלה קשה ?
7. האם בין השנים 2006-2011 היה לך ילד/ה שקיבל/ה קצבת נכות?(גם מעל גיל 18)
8. האם בין השנים 2006-2011 עברת ארוע רפואי קשה ?
9. האם בין השנים 2006-2011 שילמת הוצאות החזקת קרוב משפחה במוסד ?
ארועים אישיים
10. האם בין השנים 2006-2011 הפקדת כספים לקופת גמל או לפנסיה ?
11. האם בין השנים 2006-2011 שילמת כספים  לביטוח חיים, למשכנתא או לאובדן כושר ?
12. האם בין השנים 2006-2011 נוכה לך מס רווחי הון (פקדונות,ניירות ערך וכדו') ?
13. האם בין השנים 2006-2011 נוכה לך מס שבח ?
14. האם בין השנים 2006-2011 שילמת מזונות ?
15. האם בין השנים 2006-2011 היית משפחה חד הורית ?
16. האם עלית לארץ אחרי  1.1.2003?
17. האם השתחררת משירות צבאי או שירות לאומי אחרי 1.1.2004 ?
18. האם בין השנים 2006-2011 תרמת למוסד מוכר יותר מ 400 ש"ח בשנה ?
19. האם בין השנים 2006-2011 התגוררת בישוב ספר ?
20. האם סיימת לימודים אקדמיים משנת 2005 ואילך ?
*שם פרטי
*שם משפחה
*טלפון נייד
טלפון נוסף
דוא"ל
הערות